壽險業健康醫療險理賠預警系統之研究

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Title:	壽險業健康醫療險理賠預警系統之研究 A Study on the Early Warning System for Health Insurance of Life Insurance Industry
Authors:	鄭銌鋪
Contributors:	經營管理學系碩士在職專班
Date:	2004
Issue Date:	2009-10-09 08:53:59 (UTC+0)
Publisher:	亞洲大學
Abstract:	以往涉及道德危險之保險詐欺案件，多以傷害保險或人壽保險為標的。惟自民國八十三年全民健保開辦起，引發國人對醫療服務需求，各人壽保險業亦以此為訴求，莫不大量推展健康醫療險業務，致購買健康險蔚為風氣。惟對於有道德危險之醫療理賠案件，因其非巨額理賠金，或因其風險特徵不明顯，或因理賠人員經驗不足、主觀判斷上差異，受注重程度遠低於傷害或人身保險。因此本文目的在於透過客觀科學化預警系統能在為數眾多之醫療理賠案件中，迅速正確篩選出涉及道德危險之個案，而維保險制度之公平性。本研究以C壽險公司之醫療理賠實際案件為資料來源，並以核保基本資料、保險事故及醫療上等三種警訊為構面，篩選出十六個變數，應用倒傳遞類神經網路學習模式建構預警系統，並藉由敏感度分析比較各變數對於道德危險影響程度。經實證結果發現測試樣本之正確預測率於四種網路架構上均高達98.78%，而RMSE數值表現上，以網路Ⅱ(以Delta-Rule為學習法則，Sigmoid為轉換函數)為最佳，RMSE僅為0.0784。另經敏感度分析十六種變數中以「事故原因」對於道德危險敏感度最強，其次為「保額變動」，再次為「附加意外醫療日額」等。
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